MAKALAH DIABETES MELITUS
BAB
I
PENDAHULUAN
1. 1 Latar Belakang
Diabetes merupakan permasalahan kesehatan serius di
seluruh dunia.Diperkirakan 15,7 juta orang di Amerika Serikat menderita
diabetes mellitus. Perkiraan tersebut, merupakan perhitungan antara diabetes
yang terdiagnosa dan tidak terdiagnosa, sebanyak 5,9 % populasi di Amerika
Serikat menderita diabetes mellitus. Diabetes Mellitus menyebabkan kematian
lebih dari 162.200 jiwa pada tahun 1996. Diabetes termasuk tujuh penyebab utama
kematian pada daftar angka kematian di AS, tapi diabetes diyakini termasuk
kematian yang tidak tidak terlaporkan, antaranya adalah kondisi dan penyebab
kematian. Diabetes adalah penyebab utama dari kebutaan. Lebih dari 60 sampai
65% penderita diabetes menderita hipertensi. Hal yang mengejutkan
biaya pengeluaran untuk pengobatan secara langsung dan tidak langsung untuk
diabetes pada tahun 1997 diperkirakan mencapai 98 juta dolar. Banyaknya biaya
tidak memberikan timbal balik yang kehidupan patien diabetes dan
keluarganya.(Sharon n Margaret 2000)
Penderita diabetes mellitus di
Indonesia terus meningkat setiap tahunnya, hal ini dihubungkan
dengan meningkatnya angka kesejahteraan. Persentase penderita diabetes mellitus
lebih besar di kota daripada di desa, 14,7% untuk dikota dan 7,2% di desa.
Indonesia menduduki peringkat keenam di dunia dalam hal jumlah terbanyak
penderita diabetes.
Dari penjelasan yang tersebut diatas
peranan soerang perawat sangat penting dalam pemberian asuhan keperawatan untuk
menurunkan angka kesakitan dan angka kematian yang disebabkan karena diabetes
mellitus, sehingga diharapkan mahasiswa keperawatan dapat memahami dan
menguasai konsep asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus.
1.2 Tujuan Penulisan
1. Tujuan
Mahasiswa diharapkan mampu :
a.
Memahami
konsep medis diabetes mellitus
b.
Memahami
konsep keperawatan diabetes mellitus.
BAB II
KONSEP DM
2. 1 Definisi
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang
timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo,
2002 dalam www.ilmukeperawatan.com).
Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang
timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar
glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Noer, 2003
dalam www.trinoval.web.id). Diabetes mellitus adalah penyakit dimana penderita
tidak bisa mengontrol kadar gula dalam tubuhnya. Tubuh akan selalu kekurangan
ataupun kelebihan gula sehingga mengganggu system kerja tubuh secara
keseluruhan (FKUI, 2001 dalam www.trinoval.web.id).
Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan yang
ditandai oleh peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia). Mungkin terdapat
penurunan dalam kemampuan tubuh untuk berespon terhadap insulin dan atau
penurunan atau tidak terdapatnya pembentukan insulin oleh pancreas. Kondisi ini
mengarah pada hiperglikemia, yang dapat menyebabkan terjadinya komplikasi
metabolic akut seperti ketoasidosis diabetic. Hiperglikema jangka panjang dapat
menunjang terjadinya komplikasi mikrovaskular kronis (penyakit ginjal dan mata)
serta komplikasi neuropati. Diabetes juga berkaitan dengan kejadian penyakit
makrovaskuler, termasuk infark miokard, stroke, dan penyakit vaskuler
perifer.(brunner and suddarth, 2002: 109).
2. 2 Etiologi
Sesuai dengan klasifikasi yang telah disebutkan
sebelumnya maka penyebabnyapun pada setiap jenis dari diabetes juga berbeda.
Berikut ini merupakan beberapa penyebabdari penyakit diabetes mellitus:
1. Diabetes
Melitus tipe 1 ( IDDM )
a. Faktor
genetic
Penderita
diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I.
Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen
HLA.
b. Faktor-faktor
imunologi
Adanya
respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap
sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor
lingkungan
Virus
atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi
selbeta. (Price,2005)
2. Diabetes
Melitus tipe 2 ( NIDDM )
Mekanisme
yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin
pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan
dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor
resiko:
a. Usia
(resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65th
Sekitar
90% dari kasus diabetes yangdidapati adalah diabetes tipe 2. Pada awlanya, tipe
2 muncul seiring dengan bertambahnya usia dimana keadaan fisik mulai menurun.
b. Obesitas
Obesitas
berkaitan dengan resistensi kegagalan toleransi glukosa yang menyebabkan
diabetes tipe 2. Hala ini jelas dikarenakan persediaan cadangan glukosa dalam
tubuh mencapai level yang tinggi. Selain itu kadar kolesterol dalam darah serta
kerja jantung yang harus ekstra keras memompa darah keseluruh tubuh menjadi
pemicu obesitas. Pengurangan berat badan sering kali dikaitkan dengan perbaikan
dalam sensivitas insulin dan pemulihan toleransi glukosa.
c. Riwayat
keluarga
Indeks
untuk diabetes tipe 2 pada kembar monozigot hamper 100%. Resiko berkembangnya
diabetes tipe 3 pada sausara kandubg mendekati 40% dan 33% untuk anak cucunya.
Jika orang tua menderita diabetes tipe 2, rasio diabetes dan nondiabetes pada
anak adalah 1:1 dan sekitar 90% pasti membawa carer diabetes tipe 2.(
Martinus,2005)
3. Diabetes
gestasional (GDM )
Pada
DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:
a. Ibu
tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil
b. ibu
mengalami/menderita DM saat hamil
Klasifikasi
DM dengan Kehamilan menurut Pyke:
Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes
yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.
Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes
mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.
Klas III : Pregestasional diabetes yang
disertai dengan komplikasi penyakit
pembuluh
darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan
pembuluh darah perifer. Pada
saat seorang wanita hamil, ada beberapa hormon
yang mengalami peningkatan jumlah. Misalnya, hormon kortisol, estrogen,
dan human placental lactogen (HPL). Ternyata, saat hamil, peningkatan
jumlah hormon-hormon tersebut mempunyai pengaruh terhadap fungsi insulin dalam
mengatur kadar gula darah (glukosa). Kondisi ini menyebabkan kondisi yang kebal
terhadap insulin yang disebut sebagai insulin resistance. Saat fungsi insulin dalam
mengendalikan kadar gula dalam
darah terganggu, jumlah gula dalam darah pasti akan naik. Hal inilah yang
kemudian menyebabkan seorang wanita hamil menderita diabetes gestasional.
4. Diabetes
Melitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
a. Kelainan genetic dalam sel beta. Pada tipe ini memiliki prevalensi
familial yang tinggi dan bermanifestasi sebelum usia 14 tahun. Pasien
seringkali obesitas dan resisten terhadap insulin.
b. Kelainan genetic pada kerja insulin sindrom resistensi insulin berat dan
akantosis negrikans
c. Penyakit
endokrin seperti sindrom Cushing dan akromegali
d. Obat-obat
yang bersifat toksik terhadap sel-sel beta
e.
Infeksi
2. 3 patofisiologia
Patofisiologi dari semua jenis diabetes ada
kaitannya dengan hormon insulin yang disekresikan oleh sel-sel beta pankreas.
Pada orang sehat, insulin diproduksi sebagai respons terhadap peningkatan kadar
glukosa dalam aliran darah dan peran utamanya adalah untuk mengontrol
konsentrasi glukosa dalam darah. Saat glukosa tinggi, maka hormon insulin
bertugas untuk menetralkan kembali.
Hormon insulin juga berfungsi untuk meningkatkan
metabolisme glukosa pada jaringan dan sel-sel dalam tubuh. Ketika tubuh
membutuhkan energi, maka insulin akan bertugas untuk memecahkan molekul glukosa
dan mengubahnya menjadi energi sehingga tubuh bisa mendapatkan energi. Selain
itu, hormon insulin juga bertanggung jawab melakukan konversi glukosa menjadi
glikogen untuk disimpan dalam otot dan sel-sel hati. Hal ini akan membuat kadar
gula dalam darah berada pada jumlah yang stabil.
Pada penderita diabetes melitus, hormon insulin
yang ada di dalam tubuh mengalami abnormalitas. Beberapa penyebabnya antara
lain sel-sel tubuh dan jaringan tidak memanfaatkan glukosa dari darah sehingga
menghasilkan peningkatan glukosa dalam darah. Kondisi tersebut diperburuk oleh
peningkatan produksi glukosa oleh hati yaitu glikogenolisis dan glukoneogenesis
yang terjadi secara terus menerus karena tidak adanya hormon insulin.
2. 5 Tanda
dan Gejala
Tanda awal yang dapat diketahui bahwa seseorang
menderita DM atau kencing manis yaitu dilihat langsung dari efek peningkatan
kadar gula darah, dimana peningkatan kadar gula dalam darah mencapai nilai 160
- 180 mg/dL dan air seni (urine) penderita kencing manis yang mengandung gula
(glucose), sehingga urine sering dilebung atau dikerubuti semut.
Penderita
diabetes melitus umumnya menampakkan tanda dan gejala dibawah ini meskipun
tidak semua
dialami
oleh penderita :
1. Jumlah
urine yang dikeluarkan lebih banyak (Polyuria)
2. Sering
atau cepat merasa haus/dahaga (Polydipsia)
3. Lapar
yang berlebihan atau makan banyak (Polyphagia)
4. Frekwensi
urine meningkat/kencing terus (Glycosuria)
5. Kehilangan
berat badan yang tidak jelas sebabnya
6. Kesemutan/mati
rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan & kaki
7. Cepat
lelah dan lemah setiap waktu
8. Mengalami
rabun penglihatan secara tiba-tiba
9. Apabila
luka/tergores (korengan) lambat penyembuhannya
10. Mudah
terkena infeksi terutama pada kulit.
Kondisi
kadar gula yang drastis menurun akan cepat menyebabkan seseorang tidak sadarkan
diri bahkan memasuki tahapan koma. Gejala diabetes melitus dapat berkembang
dengan cepat waktu ke waktu dalam hitungan minggu atau bulan, terutama pada
seorang anak yang menderita penyakit diabetes mellitus tipe 1. Lain halnya pada penderita diabetes
mellitus tipe 2, umumnya mereka tidak mengalami berbagai gejala diatas. Bahkan
mereka mungkin tidak mengetahui telah menderita kencing manis.
Menurut
Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan
adalah :
1.
Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal
seluruh badan
5. Pruritus
Vulvae
6. Infeksi
bakteri kulit
7. Infeksi
jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati
perifer
10.
Neuropati visceral
11.
Amiotropi
12.
Ulkus Neurotropik
13.
Penyakit ginjal
14.
Penyakit pembuluh darah perifer
15.
Penyakit koroner
16.
Penyakit pembuluh darah otak
17.
Hipertensi
2. 6 Penatalaksanaan
Medis
Tujuan
utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar
glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
neuropatik. Tujuan teraupetik pada setiap jenis diabetes adalah mencapai kadar
glukosa darah normal tanpa terjadinya hipoglikemia dan gangguan serius pada
pola aktivitas klien.
Ada
lima komponen dalam penatalaksanaan diabetes:
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi
5. Pendidikan
(keperawatan medical bedah, brunner and suddarth, 2002: 1226)
a. Penatalaksanaan
Diet/Perencanaan Makanan(Meal planning)
Pada
consensus perkumpulan endokrinologi Indonesia(PERKENI) telah ditetapkan bahwa
standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa
karbohidrat(60-70%), protein (10-15%), lemak (20-25%),. Apabila diperlukan
santapan dengan komposisi karbohidrat sampai 70-75% juga memberikan hasil yang
baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. Jumlah kalori disesuaikan dengan
pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut, dan kegiatan jasmani untuk
mencapai berat badan ideal. Jumlah kandungan kolestrol <300mg/hari. Jumlah
kandungan serat kurang lebih 25 g/hari, diutamakan jenis serat larut. Konsumsi
garam dibatasi bila terdapat hipertensi. Pemanis dapat digunakan secukupnya.
b. Latihan Jasmani
Dianjurkan
latihan jasmani teratur, 3-4 kali tiap minggu selama kurang lebih 0,5 jam yang
sifatnya sesuai CRIPE (continous, Rhtmical, Interval, Progresiv, endurance
training). Latihan dilakukan terus menerus tanpa berhenti, otot-otot
berkontraksi dan relaksasi secara teratur, selang seling antara gerak cepat dan
lambat, berangsur angsur dari sedikit ke latihan yang lebih berat secara
bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang dapat dijadikan
pilihan adlah jalan kaki, jogging, lari, renang, bersepeda, dan mendayung.
Sedapat
mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan, yaitu 75%-85% denyut nadi
maksimal.Denyut nadi maksimal dapat dihitung dengan menggunakan formula
berikut:
DNM=
220 – umur (dalam tahun) Hal
yang perlu diperhatikan dalam latihan jasmani ini adalah jangan memulai
olahraga sebelum makan, memakai sepatu yang pas, harus didampingi orang yang
tahu mengatasi serangan hipoglikemia, harus selalu membawa permen, dan
memeriksa kaki setelah berolahraga.
c. Obat berkhasiat
hipoglikemik
Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan
kegiatan jasmani yang teratur tapi kadar glukosa darah masih belum baik,
dipertimbangkan pemakaian obat berkhasiat hipoglikemik (oral/suntikan)
Obat
Hipoglikemik Oral (OHO)
1)
Sulfonylurea
Obat
golongan sulfonylurea bekerja dengan cara :
a) Menstimulasi
penglepasan insulin yang tersimpan
b) Menurunkan
ambang sekresi insulin
c) Meningkatkan rangsangan
insulin sebagai akibat rangsangan glukosa
2) Biguanid
Biguanid
menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah normal. Preparat yang
ada dan normal adalah metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien
gemuk(IMT>30) sebagai obat tunggal. Pada pasien dengan berat lebih (IMT
27-30), dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonylurea.
3) Inhibitor α glukosidase
Obat
ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di
dalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukos.
4) Insulin
sensitizing agent
Thoazolidinediones
adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi meningkatkan
sensitifitas insulin, sehingga bias mengatasi masalah resistensi insulin tanpa
menyebabkan hipoglikemia. Obat ini belum beredar di Indonesia.
2. 7 Komplikasi
2.7.1
Komplikasi
akut pada diabetes mellitus meliputi;
1) Ketoasidosis
Diabetik
Merupakan komplikasi pada diabetes tipe 1. Pada
ketoasidosis diabetik, kadar glukosa darah meningkat dengan cepat akibat
glukogenesis dan peningkatan penguraian lemak yang progresif. Terjadi poliuria
dan dehidrasi. Kadar keton juga meningkat (ketosis) akibat penggunaan asam
lemak yang hampir total untuk
menghasilkan ATP. Keton keluar melalui urine (ketonuria) dan menyebabkan bau
nafas seperti buah. Pada ketosis, pH turun di bawah 7,3. pH yang rendah
menyebabkan asidosis metabolic dan menstimulasi hiperventilasi, yang disebut
pernapsan kussmaul, kerena individu berusaha untuk mengurangi asidosis dengan
mengeluarkan karbon dioksida (asam volatin). Individu dengan ketoasidosis
diabetic sering mengalami mual dan nyeri abdomen. Dapat terjadi muntah, yang
memperparah dehidrasi ekstrasel dan intrasel. Kadar kalium total tubuh turun
akibat poliuria dan muntah berkepanjangan (Corwin,2009, hal 633).
2) Koma
Nonketotik Hiperglikemia Hyperosmolar
Merupakan komplikasi pada diabetes tipe 2.
Kondisi ini merupakan petunjuk pemburukan drastis penyakit. Walaupun tidak
rentan mengalami ketosis, pengidap diabetes tipe 2 dapat mengalami
hiperglikemia berat dengan kadar glukosa darah lebih dari 300mg/per 100ml. Kadar
hiperglikemia ini menyebabkan osmolalitas plasma, yang dalam keadaan normal
dikontrol ketat pada rentang 275-295mOsml/ L, meningkat melebihi 310 mOsm/L.
Situasi ini mengakibatkan pengeluaran berliter-liter urine, rasa haus hebat,
deficit kalium yang parah, dan pada 15%-20% pasien, terjadi koma dan kematian
(Corwin,2009, hal 633).
3) Efek
Somogyi
Merupakan komplikasi akut ynag ditandai
penurunan unik kadar glukosa kembali meningkat diikuti peningkatan rebound pada
pagi harinya. Penyebab hipoglikemia malam hari kemungkinan besar berkaitan dengan penyuntikan insulin disore harinya.
Hipoglikmia itu sendiri kemudian menyebabkan peningkatan glukagon, katekolamin,
kortisol dan hormone pertumbuhan. Hormon ini menstimulasi glukoneogenesis
sehingga pada pagi harinya terjadi hiperglikemia (Corwin,2009, hal 634).
2.7.2
Komplikasi
kronis pada diabetes mellitus
1) Penyakit
Mikrovaskular
(1)Retinopati
Retinopati diabetes disebabkan oleh penonjolan
dinding kapiler yang diperkirakan menyebabkan hilangnya perisit yang
mengelilingi dan menopang dinding kapiler sehingga permeabilitas vaskular
meningkat. Lemak yang bocor akibat permeabilitas berlebihan di dinding kapiler
tampak sebagai bercak-bercak kuning berkilap dengan batas tegas (eksudat keras)
yang membentuk cincin disekeliling daerah yang bocor. Munculnya eksudat keras
di daerah makula sering disertai oleh edema makula, kausa tersering gangguan
pengelihatan pada diabetes tipe 2. Seiring dengan bertambahnya retinopati,
muncul tanda-tanda iskemia akibat memburuknya retinopati latar (stadium
praproliferasi). Retinopati dapat berlanjut menjadi stadium kedua yang lebih
parah yang ditandai oleh proliferasi pembuluh baru (retinopati proliferasi).
Terdapat hipotesis bahwa iskemia retina merangsang pengeluaran faktor-faktor
pendorong pertumbuhan sehingga terbentuk pembuluh baru. Namun, kepiler-kapiler
baru ini abnormal, dan traksi antara jaringan fibrovaskuler baru dan corpus
vitreum dapat menyebabkan perdarahan vitreosa atau ablasio retina, yaitu dua
hal yang berpotensi menyebabkan kebutaan (F.Ganong,2010, hal 580).
(2)Nefropati
Nefropati diabetik disebabkan oleh gangguan
fungsi glomerulus akibat pengendapan material yang membran basal yang dapat menggrogoti
pembuluh glomerulus; arteri glomerulus aferen dan eferen yang dapat mengalami
sclerosis (F. Ganong,2010, hal 580)..
2. 8 TESTE DIAGNOSTIK
1. TESTE gula darah
Tujuan teste ini dilakukan adalah mengkukur kadar
glukosa darah pada jam tertentu secara acak,
untuk menjalani test ini, pengidap tidak perlu puasa terlebi dahulu.
Bila hasil tes gula darah sewaktu menunjukan kadar gula mekebihi 200mg/dl atau
lebih maka pengidap bisa dikatan positif mengidap diabetes.
2.
Tes
gula darah puasa
Sedangkan tes gula darah puasa bertujuan untuk
mengukur kadara glukosa darah pengidap dalam keadan puasa. Utntuk menjalani tes
ini pengidap akan diminta untuk berpuasa selama 8 jam setelah itu baru akan
diambil sampel darahnya untuk mengetahui kadar gula darahnya
3.
Tes
toleransi glukosa
Pengidap juga perlu berpuasa terlebihi dahulu selama semalam untuk menjalani tes ini.
Kemudian pengidap akan menjalani pengukuran tes gula darah puasa. Setelah tes
tersebut selesai dilakukan, pengidap akan diminta meminum larutan gula khusus.
Kemudian darah akan diambil kembali setelah 2 jam.
Bila hasil tes toleransi glukosa dibawah 140mg/dl berarti kadar gula darah masih normal. Sedangkan hasil test toleransi glukosa yang berada anatara 140-199 mg/dl menunjukan kondisi prediabtes. Hasil tes toleransi glukosa dengan kadar gula 200mg/dl atau lebih maka pengidap positif mengidap diabetes
BAB III
PENUTUP
Dari Kesimpulan Makalah ini
pembahasan tentang diabetets Melitus, maka dapat diambil kesimpulan dan saran:
3.1 Kesimpulan
Diabetes merupakan
permasalahan kesehatan serius di seluruh dunia.Diperkirakan 15,7 juta orang di
Amerika Serikat menderita diabetes mellitus. Perkiraan tersebut, merupakan
perhitungan antara diabetes yang terdiagnosa dan tidak terdiagnosa, sebanyak
5,9 % populasi di Amerika Serikat menderita diabetes mellitus. Diabetes
Mellitus menyebabkan kematian lebih dari 162.200 jiwa pada tahun 1996
3.2 Saran
Berdasarkan
kesimpulan di atas maka kami memberi saran sebagai berikut :
1. Diharapkan mahasiswa mampu memahami dan memperhatikan perawatan pada pasien
diabetes melitus.
2.Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada penyakit
diabetes melitus.
DAFTAR PUSTAKA
Doyle, Hanks and Macdonald,2003. Oxford Textbook of
Palliative Medicine. Oxford MedicalPublications (OUP) 3 rd edn 2003.
Ferrell, B.R. & Coyle, N.
(Eds.) (2007). Textbook of palliative nursing, 2nd ed. New York, NY:Oxford
University Press
KEPMENKES RI NOMOR: 812/ MENKES/SK/VII/2007 Tentang Kebijakan PerawatanPalliative
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Woodruff Asperula Melbourne 4th edn
2004. Standards for Providing Quality Palliative Care for all Australians.
Palliative Care Australia.Palliative Medicine.
Olaa kolega sira mai ita aprende hamutuk hodi hariku ita nia kakutak ho siensia ida nebe mak iha
0 Response to "MAKALAH DIABETES MELITUS"
Post a Comment